Pancreatite

 

O que é pancreatite?

Pancreatite é a doença causada pela inflamação do pâncreas, uma glândula do aparelho digestivo que desenvolve um importante papel no processo de digestão dos alimentos. A doença acontece quando as enzimas produzidas pelo pâncreas se tornam ativas ainda no seu interior. Em condições normais as enzimas pancreáticas só se tornam ativas quando saem do pâncreas e atingem o duodeno. A ativação destas enzimas no interior do pâncreas causa a destruição dos tecidos do próprio órgão.

O pâncreas fica localizado atrás do estômago, entre o duodeno e o baço. Suas principais funções são:

  • produção e secreção de enzimas digestivas para o duodeno através de um ducto (ducto pancreático). Estas enzimas ajudam na digestão de proteínas, gorduras e carboidratos;
  • produção e secreção de insulina e glucagon na corrente sanguínea para a regulação do uso de glicose pelas células do organismo;

Quais as causas de pancreatite?

Doença Biliar (cálculos): é responsável pela imensa maioria dos casos de pancreatite quando afastamos a ingestão abusiva de álcool; Os cálculos biliares formados na vesícula podem migrar através dos ductos biliares e atingir a região da papila duodenal que é também o lugar onde desemboca o ducto pancreático. A passagem dos cálculos por esta região pode promover a ativação das enzimas pancreáticas e desenvolver a pancreatite. O tamanho dos cálculos biliares é inversamente proporcional ao desenvolvimento da pancreatite. Assim, os cálculos pequenos são mais propensos a migrar através dos ductos biliares e causar a pancreatite;

Álcool: o abuso da ingestão de álcool em grandes quantidades por longos períodos também é uma das principais causas de pancreatite. Eventualmente a doença acontece nos bebedores de final de semana. Ainda não se compreendeu exatamente o mecanismo do desencadeamento da doença. Acredita-se que pode ser por ativação direta das enzimas pancreáticas ou pela formação de pequenos “plugs” de proteínas (cálculos) que se formam no interior dos pequenos ductos, obstruindo-os;

A terceira causa mais comum é a manipulação das vias biliares durante procedimentos médicos. Isto acontece durante procedimentos cirúrgicos nas vias biliares e na realização de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada, também chamada de CPRE, que é a endoscopia para a retirada de cálculos que já estão nos ductos biliares (coledocolitíase);

As causas que descrevo abaixo são muito menos comuns e cada uma delas responde por menos de 1% dos casos:

  • Nos traumas por acidentes automobilísticos graves e ferimentos por arma de fogo, por exemplo;
  • Drogas como anti-hipertensivos, diuréticos, antibióticos, anti-inflamatórios entre outras;
  • Infecções causadas por vários tipos de vírus, bactérias e alguns protozoários;
  • Hereditária;
  • Na hipercalcemia, que é o aumento do cálcio no sangue e pode ser causado por hiperparatireoidismo, excesso de vitamina D, hipercalcemia familiar e no uso de nutrição parenteral;
  • Anomalias do pâncreas como pâncreas anular e no pâncreas divisum e na disfunção do esfíncter de Oddi;
  • Hipertrigliceridemia, que é o aumento dos níveis de triglicérides no sangue;
  • Tumores pancreáticos;
  • Toxinas nas picadas de escorpião e aranhas;
  • Idiopática, quando não definimos a causa de pancreatite;

 

Quais são os sintomas de pancreatite?

O principal sintoma da pancreatite é a dor abdominal. A dor geralmente é sentida no epigástrio (parte superior do abdome que comumente chamamos de boca do estômago) e pode ter irradiação para as costas. Tem intensidade muito variável, mas em geral é de forte intensidade e de início súbito e pode durar vários dias. A dor pode piorar com a ingestão de alimentos e melhorar curvando-se em posição fetal.

Pode haver náuseas, vômitos, febre e distensão abdominal. O paciente pode ter o pulso rápido e queda da pressão arterial. Mais raramente pode apresentar icterícia (coloração amarelada dos olhos e da pele). Na pancreatite crônica a dor pode ser intermitente e estar associada à diarréia ou gordura nas fezes.

 

Como o médico faz o diagnóstico?

O diagnóstico da pancreatite é baseado na história clínica, onde se pesquisa os sintomas e sinais descritos acima e alguns antecedentes que podem sugerir o diagnóstico, como ingestão abusiva de álcool, por exemplo.

Além disso, existem exames como a dosagem de amilase e lípase no sangue, que fazem o diagnóstico quando os valores estão acima de três vezes o normal. A amilase aumenta logo no início do quadro e seus níveis diminuem rapidamente (3-5 dias) e a lípase demora mais tempo para ter seus níveis aumentados, mas continua com o valor alterado por mais tempo.

Existem vários outros exames que normalmente podem ser pedidos, mas que são menos específicos e funcionam apenas ajudando no diagnóstico. Entre esses exames temos o número de células brancas no sangue, as enzimas hepáticas e bilirrubinas, dosagem de glicose e dos níveis de cálcio no sangue. Os níveis de tripsinogênio na urina também podem ajudar. Nos casos de suspeita de pancreatite crônica pode-se pedir a dosagem de gordura nas fezes.

Exames de imagem podem ser solicitados:

  • Ultrassonografia para avaliar se o paciente tem cálculos na vesícula e nas vias biliares. Também pode sugerir complicações da pancreatite como os pseudocistos que são coleções líquidas causadas pelo extravasamento do líquido pancreático para fora do pâncreas e que duram mais do que quatro semanas e os abscessos;
  • Ultrassonografia endoscópica que permite uma melhor definição de imagem e melhor avaliação do pâncreas. Muito usado quando a ultrassonografia convencional não detecta os cálculos biliares porque são muito pequenos ou quando estão no colédoco retro-pancreático;
  • Tomografia de abdome que permite uma boa visualização do pâncreas e normalmente é usada quando a pancreatite é grave ou suspeitamos de suas complicações. É um dos melhores exames para essas situações;
  • CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) que são é usada para o diagnóstico de pancreatite. A sua função é fazer diagnóstico e retirar cálculos que estão nos ductos biliares;

 

Tratamento

O tratamento da depende basicamente da gravidade de cada caso.

Na pancreatite leve o tratamento é relativamente tranqüilo, apesar de haver indicação da internação hospitalar. O jejum é prescrito por alguns dias para que o pâncreas não seja estimulado com a presença dos alimentos no duodeno. O paciente só é realimentado quando a dor desaparece e o quadro clínico melhora. Devem ser feitos a reposição de líquido e eletrólitos por veia periférica e a administração de analgésicos e antieméticos para o alívio das dores e dos vômitos, respectivamente. Antibióticos não são necessários na pancreatite leve. Se a ultrassonografia mostrar cálculos na vesícula ou barro biliar, a colecistectomia (retirada cirúrgica da vesícula) deve ser realizada na mesma internação.

Nas pancreatites graves a história é um pouco diferente. O paciente é mantido em unidade de tratamento intensivo, com monitorização constante dos seus sinais vitais e atenção rigorosa na tentativa de diminuir a inflamação, evitar infecções e identificar as complicações que podem ser graves. Os pacientes são mantidos em jejum oral, mas pode-se introduzir uma sonda pelo nariz até o duodeno (sonda nasoenteral) e alimentar o paciente através dela. Como a sonda é colocada após a segunda porção duodenal, não há os efeitos da estimulação do pâncreas como acontece na alimentação oral. Às vezes é necessário a utilização de nutrição parenteral (com fluidos especiais por uma veia central). A reposição agressiva de líquidos e o controle dos eletrólitos são fundamentais. Os antibióticos são utilizados quando o paciente apresenta sinais de infecção ou de necrose séptica na tomografia. Em alguns casos o paciente pode apresentar choque, falência respiratória (podendo depender de respiradores), falência renal (podendo depender de hemodiálise) e falência múltipla dos órgãos.

A CPRE (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada) pode ser indicada nas pancreatites graves associadas à obstrução das vias biliares, onde o paciente não está apresentando melhora e há sinais de colangite aguda (infecção das vias biliares).

A cirurgia tem sua indicação muito restrita aos casos de infecções e abscessos pancreáticos, quando há necrose pancreática infectada e mais tardiamente no tratamento dos pseudocistos que não são absorvidos espontaneamente e causam sintomas importantes. Nas pancreatites crônicas há alguns procedimentos cirúrgicos para o tratamento da dor crônica, com benefício discutível.

Punção por agulha guiada por tomografia é muito útil na orientação da indicação e escolha de antibióticos.

Se você já teve pancreatite, seguem aqui algumas dicas que podem ser úteis para a prevenção de novos surtos:

  • Evite o consumo de álcool;
  • Pare de fumar;
  • Procure um cirurgião para a retirada da vesícula se você tem colelitíase (cálculos ou barro biliar);
  • Tenha uma dieta balanceada para diminuir os níveis de triglicérides no sangue e prevenir a formação de cálculos na vesícula;
  • Não faça refeições copiosas e procure evitar o excesso de proteínas e gorduras. Dê preferência aos carboidratos;